- 2024 지역산업맞춤형 일자리창출 지원사업 - 식품산업 워라밸 지원사업 신청서
5
사업장명							대표자명
사업자번호							법인등록번호
표준산업분류코드 (KSIC 5자리)							고용보험 사업장관리번호
소재지		(우 )					주생산품
과제 수행	총괄 책임	성명					부서 / 직위
		휴대폰번호					이메일주소
	실무 담당	성명					부서 / 직위
		휴대폰번호					이메일주소
지원분야 ※중복신청가능
		채용계획	명					채용계획			명
기업현황					2022년				2023년				2024년
					(~3/4분기)	(12.31기준)			(~3/4분기)	(12.31기준)			(12.31예상)
		매출액			천원	천원			천원	천원			천원
		수출액			천원	천원			천원	천원			천원
		근로자수(고용보험가입기준)			명	명			명	명			명
임금체불여부				※신청일 기준 해당란에 체크
인위적감원여부				※신청일 직전 3개월 기준 해당란에 체크
부정수급여부				※신청일 기준 해당란에 체크
위와 같이 2024년도「식품산업 워라밸 지원사업」을 신청합니다. 또한, 동 신청서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소 및 협약 해지 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2024. 00. 00. 기업명 : 대표자명 : (인) 청주상공회의소 귀하

붙임1		보조금 관리에 관한 확약서

확 약 서

우리     (기업명)     은 고용노동부의 지역산업맞춤형 일자리창출 사업 <충북 지역주도 이중구조 개선사업“식품산업 워라밸 지원사업”에 참여하는데 있어 거짓이나 부정한 방법으로 보조금을 수령하거나, 행정기관으로부터 처분받은 사실이 없습니다.

또한 보조금을 사업의 본래 목적으로만 사용할 것을 확약합니다.

2024. 00. 00.

기 업 명 :

대 표 자 :              (인)

충청북도지사 귀하

붙임2		정보제공동의서

기업정보 활용 및 사업참여 동의서

기업명		사업자등록번호
대표자명		기업형태	개인 법인

1. 기업정보의 수집 · 이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 충북 지역주도 이중구조 개선사업 참여 : 접수/지원 등 • 충북 지역주도 이중구조 개선사업 사후관리 : 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 기업정보 항목	• 사업장명 •대표자 •소재지 •사업자 등록번호 •법인번호 •주생산품 •업종 •KISC •매출액 근로자수•소재지 •4대보험 가입현황 •이메일 •연락처 •신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지역․산업맞춤형 일자리 창출지원사업 시행지침에 따라 충북 지역주도 이중구조 개선사업 운영기간 최대 4년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 기업정보 주체자의 이용 동의
기업정보 수집 동의 거부의 권리	• 충북 지역주도 이중구조 개선사업의 보다 원활한 지원을 위하여 기업정보를 수집하고 있으며, 기업정보는 충청북도, 고용노동부, 충북 지역주도 이중구조 개선사업 수행기관의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 기업정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 기업정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 충북 지역주도 이중구조 개선사업 실적․성과 평가 등에 활용
제3자 (제공 기관)	• 고용노동부 청주지청, 지방자치단체(충청북도), 충북지역인적자원개발위원회(설치기관: 청주상공회의소), 충북 지역주도 이중구조 개선사업 운영에 따라 사업의 개별 사업주체로 지정되 기관 ※ 향후 본 사업 변경에 따라 사업 주체는 변경될 수 있습니다.
제공하는 기업정보 항목	• 사업장명 •대표자 •소재지 •사업자 등록번호 •법인번호 •주생산품 •업종 •KISC •매출액 근로자수•소재지 •4대보험 가입현황 •이메일 •연락처 •신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지역․산업맞춤형 일자리 창출지원사업 시행지침에 따라 충북 지역주도 이중구조 개선사업 운영기간 최대 4년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 기업정보 주체자의 이용 동의
기업정보수집 동의 거부의 권리	충북 지역주도 이중구조 개선사업의 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 기업정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 충북 지역주도 이중구조 개선사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

동의함        동의하지 않음

위의 기재내용이 사실임을 확인합니다.
년 월 일
신청 업체명	(서명 또는 인)
대표(이사)
실무담당자	(서명 또는 인)

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의사항[고유식별정보]

수집·이용 목적	• 충북 지역주도 이중구조 개선사업 참여(수혜)로 신규 일자리 창출(취업) 현황 관리 • 충북 지역주도 이중구조 개선사업 사후관리 : 수혜사업, 취업처 등 지워사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등 • 충북 지역주도 이중구조 개선사업, 기타 일자리 사업간 중복수혜 관리
수집하는 기업정보 항목	• 성명 •성별 •연령대 •학력 • 고용보험가입사업장명(취업처) • 주민번호(뒤첫재짜리까지) •직무 •연봉(유형구간선택) • 취업유형(유형구간선택) •고용보험 가입일 •고용보험상실일 • 이메일 •연락처
보유·이용 기간	• 지역․산업맞춤형 일자리 창출지원사업 시행지침에 따라 충북 지역주도 이중구조 개선사업 운영기간 최대 4년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
기업정보 수집 동의 거부의 권리	• 충북 지역주도 이중구조 개선사업의 보다 원활한 지원을 위하여 기업의 취업인력 정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 충청북도, 고용노동부, 충북 지역주도 이중구조 개선사업 수행기관의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용 되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 충북 지역주도 이중구조 개선사업 실적․성과 평가 등에 활용
제3자 (제공 기관)	• 고용노동부 청주지청, 지방자치단체(충청북도), 충북지역인적자원개발위원회(설치기관: 청주상공회의소), 충북 지역주도 이중구조 개선사업 운영에 따라 사업의 개별 사업주체로 지정되 기관 ※ 향후 본 사업 변경에 따라 사업 주체는 변경될 수 있습니다.
제공하는 기업정보 항목	• 성명 •성별 •연령대 •학력 • 고용보험가입사업장명(취업처) • 주민번호(뒤첫재짜리까지) •직무 •연봉(유형구간선택) • 취업유형(유형구간선택) •고용보험 가입일 •고용보험상실일 • 이메일 •연락처
보유·이용 기간	• 지역․산업맞춤형 일자리 창출지원사업 시행지침에 따라 충북 지역주도 이중구조 개선사업 운영기간 최대 4년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
기업정보수집 동의 거부의 권리	• 충북 지역주도 이중구조 개선사업의 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 충북 지역주도 이중구조 개선사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하꼐서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 충북 지역주도 이중구조 개선사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원의 제한이 될 수 있음을 알려드립니다.

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

동의함        동의하지 않음

<계 속>

개인정보 이용(제공․조회) 동의자 목록

구분

성명

서명

1

0000

2

0000

3

0000

4

0000

5

6

7

8

9

10

충북지역인적자원개발위원회	귀하
(설치기관: 청주상공회의소)

붙임3		프로그램 운영계획서

<근로자워라밸지원> 프로그램 운영계획서

기업명

목적

신청분야

※운영가능프로램(예시)

구분	프로그램	내용
유형Ⓐ 헬스케어 패키지	근로자 건강검진 지원	사업장 내 상시근로자 대상 건강검진 지원
	근로자 예방접종 지원	질병 예방 및 건강 관리를 위한 예방접종 지원
	단체 상해보험 지원	사업장 내 상시근로자 대상 단체 상해보험 가입비용 일부지원
	건강증진 활동 지원	건강증진을 위한 활동 지원(헬스장, 요가, 필라테스 등)
유형Ⓑ 아카데미 패키지	내부 역량 강화 지원	신규인력 참여 역량 강화 프로그램 운영지원
	숙련기술 전수지원	기술·기능 전수체계 구축을 위한 프로그램 운영지원
	외부전문가 초청지원	프로그램 운영을 위한 외부전문가 수당 등 지원
유형Ⓒ 기업안착 패키지	자기계발비 지원	사업장 내 상시근로자 대상 자기계발 지원
	출퇴근 렌터카 지원	기업 근로자 대상(3년 이하) 출퇴근 렌터카 지원
	워크숍 · 세미나 운영	기업 네트워크 활성화를 위한 워크숍 및 세미나 지원
	조직문화 촉진 활동	기업 내부 조직문화 확산을 위한 프로그램 운영 지원

❍ 유형 :

❍ 세부프로그램 :

추진일정

❍ 세부일정 :

프로그램	일정
	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월
예)근로자 건강검진 지원		v

산출내역

❍ 총금액 :

❍ 운영예산(예시)

(단위 : 원)

구분	산출근거	금액	비고

기대효과